Форма № 1

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V): | | мужской

| | женский

дата рождения: | « | | » | | 20 | | г.;
присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  	;

указать место рождения ребенка   

Сведения о родителях:
| Мать | Отец
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | « | | » | | | | г. | « | | » | | | | г.
Место рождения | |
Гражданство | |
Национальность | |

Внесение сведений 
о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)

| | | внести в свидетельство | | | внести в свидетельство
| | | не вносить | | | не вносить
| | | в свидетельство | | | в свидетельство
Место жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) |
| серия | | № | | , | серия | | № | | ,
| (наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | | | ,
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака:  
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта № | | от « | | » | | | | г.,
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
| медицинское свидетельство о рождении: |
| | (наименование органа, выдавшего документ)

серия | | № | | от « | | » | | | | г.

| заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи от | « | | » | | | | г.,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,

| решение суда об установлении факта рождения от | « | | » | | | | г.,

(наименование суда)
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочиваем обратиться :
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
| серия | | № | | ,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | | | | |

(наименование органа, выдавшего документ)
| , | | .
| | (дата выдачи) |

(подпись отца) | | (подпись матери)

« | | » | | 20 | | г.